- 信息來源：市政府
- 發(fā)布日期：2016-12-16 20:23
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各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）精神，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，現(xiàn)提出以下意見。
一、目標(biāo)任務(wù)
（一）總體要求。認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于深化醫(yī)改的有關(guān)精神和建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求，按照市政府辦公室《關(guān)于做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（泰政辦發(fā)〔2015〕124號(hào)）精神，切實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，進(jìn)一步優(yōu)化職能配置和機(jī)構(gòu)設(shè)置，全面建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，努力實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”。促進(jìn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。
（二）基本原則。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，不斷縮小區(qū)域之間的差距；堅(jiān)持以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)為基本，加強(qiáng)與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等相銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性；堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、逐步統(tǒng)一，分級(jí)負(fù)責(zé)；基金管理堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，切實(shí)保障基金安全。
（三）目標(biāo)任務(wù)。2016年底前，各市（區(qū)）全面完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理整合工作，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2017年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。積極推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支付政策，實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。結(jié)合分級(jí)診療制度推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)保支付政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合分級(jí)診療制度的就醫(yī)人員傾斜。對(duì)未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的，各地可適當(dāng)提高個(gè)人自付比例，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。到2017年底前，參保居民城鄉(xiāng)區(qū)域內(nèi)就診比例達(dá)到90%以上，支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金占當(dāng)年籌資總額的30%以上。
二、政策規(guī)定
（一）參保覆蓋范圍。泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有當(dāng)?shù)鼐幼∽C的非本市戶籍人員，各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生不受戶籍限制（以上對(duì)象以下簡(jiǎn)稱參保居民）。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接機(jī)制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不得重復(fù)參保，待遇不得重復(fù)享受。
（二）建立籌資機(jī)制。參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法籌集。堅(jiān)持政府補(bǔ)助與個(gè)人（家庭）繳費(fèi)相結(jié)合，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、穩(wěn)定可持續(xù)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入水平逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)占整體籌資的比重。各市（區(qū)）可根據(jù)實(shí)際制定差別繳費(fèi)、差別待遇即“一制兩檔”的居民繳費(fèi)和待遇享受制度，用2至3年時(shí)間過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)、同一待遇標(biāo)準(zhǔn)即“一制一檔”，有條件的市（區(qū)）可直接試行“一制一檔”。實(shí)行“一制兩檔”的地區(qū)，要將居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇享受水平相掛鉤。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照自然年度參保，允許城鄉(xiāng)居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。自愿選擇繳費(fèi)檔次后，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)不允許變更。?
農(nóng)村“五保”對(duì)象、城市“三無(wú)”人員、城鄉(xiāng)享受最低生活保障對(duì)象等參保居民的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以補(bǔ)助。
（三）穩(wěn)定待遇水平。各市（區(qū)）應(yīng)在綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素的基礎(chǔ)上，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同繳費(fèi)檔次的門診和住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高支付限額不得低于醫(yī)改的要求。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用基金平均支付比例在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距，建立待遇水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距。
1．門診醫(yī)療待遇。
關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇。參保居民全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按照不同繳費(fèi)檔次享受相應(yīng)待遇水平。門診統(tǒng)籌實(shí)行參保人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點(diǎn)管理，一年一定。參保人在選擇的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定支付。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；饎潛?，一般控制在居民醫(yī)保基金總額的15%左右，逐步提高到30%，單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，原則上基金支付比例在50%左右，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)實(shí)行封頂。
關(guān)于門診慢性（特殊）病種。在基金承受能力許可的情況下，各市（區(qū)）可根據(jù)實(shí)際，對(duì)按低檔繳費(fèi)的參保居民繼續(xù)實(shí)施門診慢性病種待遇，逐步將門診慢性病種與門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行銜接。對(duì)參保居民按照不同繳費(fèi)檔次規(guī)定的特殊病種，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用參照各自繳費(fèi)檔次規(guī)定的住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，同一結(jié)算年度內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
2．住院醫(yī)療待遇。全市應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)檔次不同，合理確定相應(yīng)的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。參保人員因病情需要并經(jīng)首診定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）同意轉(zhuǎn)診至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用累加計(jì)算并只需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)；參保人員經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后需轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌區(qū)（居民為首診定點(diǎn)）一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）繼續(xù)康復(fù)治療的（限48小時(shí)內(nèi)），其醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用累加計(jì)算并不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。按照部、省要求開展異地就醫(yī)結(jié)算工作。將兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍，并確保待遇水平不降低。
（四）統(tǒng)一大病保險(xiǎn)。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于50%，上不封頂。
（五）統(tǒng)一生育醫(yī)療待遇。所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，給予其不低于1200元的生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助。凡住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。住院分娩有合并癥、并發(fā)癥的，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按住院報(bào)銷政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
（六）實(shí)行目錄管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄統(tǒng)一執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，按照省衛(wèi)計(jì)委、人社廳等六部門關(guān)于慢性病延續(xù)性治療藥物的相關(guān)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍統(tǒng)一執(zhí)行《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，三項(xiàng)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)乙類目錄支付標(biāo)準(zhǔn)由各市（區(qū)）根據(jù)實(shí)際確定。依據(jù)國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（七）加強(qiáng)定點(diǎn)管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。及時(shí)查處和糾正違規(guī)行為，建立反欺詐機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保居民騙取基金的行為，依法予以查處。
（八）完善信息系統(tǒng)。依托金保工程，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
（九）統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結(jié)余基金、風(fēng)險(xiǎn)金和當(dāng)期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線統(tǒng)一管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金使用進(jìn)展情況編制年度預(yù)算，按月向各統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門報(bào)送用款計(jì)劃，審核后及時(shí)撥付。
（十）加強(qiáng)經(jīng)辦管理。建立健全市、市（區(qū)）、鄉(xiāng)、村統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)四級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)建設(shè)，拓展基層勞動(dòng)保障平臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)功能。做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等基礎(chǔ)性工作。全面啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)“一窗式”服務(wù)，推進(jìn)“前臺(tái)受理、后臺(tái)流轉(zhuǎn)、限時(shí)辦結(jié)、網(wǎng)上支付”的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)模式，努力提高窗口服務(wù)效能。
（十一）深化支付方式改革。各市（區(qū)）要積極推進(jìn)在總額控制下，以按病種（病組）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制的落實(shí)，通過談判協(xié)商，確定年度總額控制指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式、各種支付方式不同支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時(shí)間等，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制。
?三、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（區(qū)）人民政府及有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性，落實(shí)中央、省和市委、市政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決策部署；各市（區(qū)）人民政府要加大對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)督辦本區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實(shí)施工作，及時(shí)研究解決組織實(shí)施過程中的問題。
（二）明確責(zé)任分工。人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門要各司其職、密切配合，在擬定政策、組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、基金籌集、基金監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)等方面通力合作、形成合力，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施工作。
（三）認(rèn)真組織實(shí)施。各市（區(qū)）要將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為全面深化改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃安排，制定整合工作績(jī)效考核評(píng)估辦法并抓好落實(shí)。建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核，確保整合工作順利完成。市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法由市人社局、財(cái)政局、民政局、衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)制定。
（四）做好輿論宣傳。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義和整合后的具體政策。要認(rèn)真做好相關(guān)工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保組織實(shí)施工作順利推進(jìn)。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?泰州市人民政府辦公室
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2016年10月31日