- 信息來源：市政府
- 發(fā)布日期：2017-07-13 09:07
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各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會，市各有關(guān)部門、單位：
《泰州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
? ? ? ? ? ? ?泰州市人民政府
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2017年6月1日
泰州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號），我市為全國生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點城市之一。結(jié)合本市實際，現(xiàn)就做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施試點工作制定以下方案。
一、指導(dǎo)思想
認(rèn)真貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神和習(xí)近平總書記系列重要講話精神，以習(xí)近平總書記治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略為指引，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個全面”戰(zhàn)略布局，遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，進(jìn)一步強化改革意識，推進(jìn)兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
二、基本原則
遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，統(tǒng)籌兼顧兩項保險合并實施的可行性和可持續(xù)性，按照“統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)以及職工生育期間的生育保險待遇不變”的“四統(tǒng)一、一不變”的要求，堅持市級統(tǒng)籌，進(jìn)一步完善現(xiàn)有信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的生育保險和職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，加強內(nèi)部控制和外部監(jiān)管，確保兩項保險合并后基金安全運行。
三、目標(biāo)要求
通過一年時間試點兩項保險合并實施，進(jìn)一步加大生育保險的擴面力度，實現(xiàn)應(yīng)保盡保?？偨Y(jié)評估試點經(jīng)驗，為國家探索適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進(jìn)兩項保險合并實施的制度體系和運行機制提供參考。
四、試點范圍和試點時間
全市行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一開展兩項保險合并實施試點工作，自2017年7月1日開始，試點期限一年。
五、試點內(nèi)容
（一）統(tǒng)一參保登記。全市在2017年6月底前將符合條件的參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率按照原生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定，靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險仍按原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照“以支定收、收支平衡”的原則，探索建立生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后費率確定和正常調(diào)整機制。
職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，試點期間，不再單列生育保險基金收入，而在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。兩項保險合并實施后的職工基本醫(yī)療保險基金實行預(yù)算管理，并仍按照市級統(tǒng)籌要求實行風(fēng)險調(diào)劑金制度。各市（區(qū)）在每季度末15日內(nèi)，按照各地上季度實際征繳的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的3%提取風(fēng)險調(diào)劑金，并解繳至市級財政社保專戶。風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模達(dá)到各市（區(qū)）職工基本醫(yī)療保險上一年度的統(tǒng)籌基金支付水平時，可暫停上解；若因使用而導(dǎo)致風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模下降的，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)上解，直到達(dá)到規(guī)定的規(guī)模。
各地應(yīng)定期分析基金運行的數(shù)據(jù)指標(biāo)變化情況，探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，加強基金風(fēng)險的預(yù)警預(yù)判，查找漏洞和問題。堅持基金收支運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保合并后基金安全運行。
（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂兩項保險合并實施后的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險服務(wù)的監(jiān)管。統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍?！ ?/p>
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實施應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。依托我市“金保工程”信息網(wǎng)絡(luò)平臺，完善現(xiàn)有信息系統(tǒng)，規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，在規(guī)定時間內(nèi)完成生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人員信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)整合工作，建立統(tǒng)一的生育保險和職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，實行信息系統(tǒng)一體化運行，確保及時準(zhǔn)確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作實時結(jié)算。進(jìn)一步開發(fā)運用信息系統(tǒng)統(tǒng)計分析功能，建立核心數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，定期分析基金運行的數(shù)據(jù)指標(biāo)變化情況，切實為兩項保險合并后的平穩(wěn)實施夯實基礎(chǔ)。
（五）職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇和生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《江蘇省職工生育保險規(guī)定》等法律法規(guī)執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
六、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院做出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各地有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，密切配合，推動試點工作有序進(jìn)行。人社、財政、衛(wèi)生計生等部門要會同有關(guān)方面加強對各地試點工作指導(dǎo)，及時研究解決試點中的困難和問題。
（二）精心組織實施。各市（區(qū)）要按照本次試點實施方案確定的目標(biāo)要求，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。
（三）加強政策宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，加強宣傳，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施的相關(guān)規(guī)定，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
（四）做好總結(jié)評估。各市（區(qū)）要及時梳理試點過程中發(fā)現(xiàn)的重要問題和有效做法，為全面推行兩項保險合并實施工作奠定基礎(chǔ)。對試點工作開展情況、實施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容進(jìn)行動態(tài)評估與運行分析，試點期滿后進(jìn)行全面總結(jié)評估并上報。