- 信息來(lái)源：市政府
- 發(fā)布日期：2019-10-23 10:28
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市醫(yī)療保障局海陵、高港、姜堰分局, 市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各承辦機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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泰州市醫(yī)療保障局???
???? 2019年8月9日???
（此文件主動(dòng)公開(kāi)）
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泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程（試行）
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為做好泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)”）經(jīng)辦服務(wù)工作，規(guī)范經(jīng)辦流程，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（泰政辦發(fā)〔2019〕27號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（泰醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，制定本規(guī)程。
一、工作職責(zé)
（一）泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（含海陵、高港、姜堰分中心）為市區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”），負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理事務(wù)，工作職責(zé)包括以下內(nèi)容：
1.負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的基金籌集、管理和使用；
2.負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)；
3.負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)”）的擇優(yōu)評(píng)估、納入、管理、監(jiān)督和退出等工作；
4.負(fù)責(zé)具體承辦長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“承辦機(jī)構(gòu)”）的招標(biāo)、協(xié)議簽訂和管理、監(jiān)督指導(dǎo)和考核等工作；
5.負(fù)責(zé)指導(dǎo)并監(jiān)督承辦機(jī)構(gòu)組織失能評(píng)估人員或以協(xié)議方式擇優(yōu)選定符合要求的專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)從事失能評(píng)估工作；
6.負(fù)責(zé)其他與長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)的經(jīng)辦管理事務(wù)。
海陵、高港、姜堰分中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)有關(guān)經(jīng)辦管理事務(wù)。
（二）承辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，負(fù)責(zé)承辦長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的具體事務(wù)，工作職責(zé)包括以下內(nèi)容：
1.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)政策宣傳和咨詢；
2.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)的受理、審核、評(píng)定結(jié)果公示及送達(dá)等工作；
3.組織失能評(píng)估人員或管理失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu), 進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的失能評(píng)估工作；
4.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的審核和結(jié)算、待遇支付；
5.對(duì)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、日常管理等事項(xiàng)的監(jiān)督檢查；
6.長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案資料的整理和保存；
7.服務(wù)協(xié)議約定的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)其他經(jīng)辦管理工作。
二、參保與基金籌集
（一）參保對(duì)象范圍
市區(qū)行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員為長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的參保對(duì)象。
（二）基金籌集
泰州市市區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)從2019年9月1日開(kāi)始實(shí)施。第一個(gè)結(jié)算年度為2019年9月1日至2019年12月31日，今后結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
1. 個(gè)人繳納
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)中的代扣功能，在上個(gè)結(jié)算年度的最后一天按標(biāo)準(zhǔn)從參保人員個(gè)人賬戶中集中代扣下一年度的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用（允許將個(gè)人賬戶扣成負(fù)賬），并劃撥至長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政專戶。在結(jié)算年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增、接續(xù)、轉(zhuǎn)入人員，在辦理完基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增、接續(xù)、轉(zhuǎn)入手續(xù)后第一次劃撥個(gè)人賬戶時(shí)，代扣本年度的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，年末進(jìn)行結(jié)算，劃撥至長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，繳納的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
個(gè)人繳納部分由市、區(qū)財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助的，每年9月底前市及各區(qū)財(cái)政部門(mén)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的應(yīng)補(bǔ)助人數(shù)，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金。同時(shí)各區(qū)財(cái)政部門(mén)要按市區(qū)財(cái)政體制確定的分成比例將區(qū)級(jí)應(yīng)分擔(dān)的補(bǔ)助資金足額撥付至市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，各區(qū)補(bǔ)助資金到位后，市財(cái)政及時(shí)撥付市級(jí)補(bǔ)助資金。
2. 醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥
醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥部分列入醫(yī)保基金支出預(yù)算，每年初按預(yù)算預(yù)撥，年末按長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的實(shí)際參保人數(shù)和劃撥標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
3. 財(cái)政補(bǔ)助
市、區(qū)財(cái)政部門(mén)將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金列入當(dāng)年預(yù)算。每年9月底前市及各區(qū)財(cái)政部門(mén)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的應(yīng)補(bǔ)助人數(shù)，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金。同時(shí)各區(qū)財(cái)政部門(mén)按市區(qū)財(cái)政體制確定的分成比例將區(qū)級(jí)應(yīng)分擔(dān)的補(bǔ)助資金足額撥付至市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，各區(qū)補(bǔ)助資金到位后，市財(cái)政及時(shí)撥付市級(jí)補(bǔ)助資金。
三、待遇申請(qǐng)與失能評(píng)估
（一）享受待遇條件
參保對(duì)象同時(shí)符合以下三個(gè)條件方可享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇：
1.按時(shí)足額繳納個(gè)人應(yīng)繳納的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用，或?qū)儆趥€(gè)人繳納部分由市、區(qū)財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助對(duì)象。
2.參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，且失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，需要長(zhǎng)期護(hù)理，經(jīng)申請(qǐng)?jiān)u估符合長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)。
失能狀態(tài)持續(xù)時(shí)間是否達(dá)6個(gè)月以上，由失能評(píng)估人員審核其病史并結(jié)合失能評(píng)估情況作出判斷。
3.沒(méi)有享受其他社會(huì)保險(xiǎn)基金或政府補(bǔ)助的護(hù)理費(fèi)用。
（二）待遇申請(qǐng)
參保人員申請(qǐng)享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇時(shí)，可由本人或代理人向參保地承辦機(jī)構(gòu)提出，代理人包括直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人、社區(qū)工作人員等。申請(qǐng)時(shí)申請(qǐng)人需提供《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估辦法》）第六條規(guī)定的材料。承辦機(jī)構(gòu)按照《評(píng)估辦法》第七條、第八條的規(guī)定對(duì)申請(qǐng)人提供的材料進(jìn)行初審、復(fù)審，作出受理或不受理的決定，出具受理通知書(shū)或不予受理通知書(shū)。
（三）失能評(píng)估
對(duì)符合受理?xiàng)l件的申請(qǐng)，承辦機(jī)構(gòu)按照《評(píng)估辦法》第九至十六條的規(guī)定組織進(jìn)行失能評(píng)估，作出失能評(píng)估結(jié)論，并通過(guò)電話、短信、郵寄信件等方式及時(shí)將評(píng)估結(jié)論在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人。
對(duì)于《評(píng)估辦法》第十五條第（一）種情形的復(fù)評(píng)估決定，承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)人提交的《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)估申請(qǐng)表》和上次評(píng)估材料作出，第（二）、（三）種情形復(fù)評(píng)估決定，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)的核實(shí)或監(jiān)督檢查結(jié)果作出。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在確定需要復(fù)評(píng)估之日起10個(gè)工作日內(nèi)重新選派評(píng)估人員按照《評(píng)估辦法》規(guī)定的評(píng)估流程進(jìn)行復(fù)評(píng)估。參保人員拒絕復(fù)評(píng)估的，則中止享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。復(fù)評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論。
四、照護(hù)方式選擇與變更
（一）照護(hù)方式選擇
承辦機(jī)構(gòu)在受理參保人員長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)申請(qǐng)人自主選擇如下之一的照護(hù)服務(wù)方式：
1.入住市區(qū)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù);
2.入住市區(qū)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù);
3.居家接受市區(qū)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)照護(hù)服務(wù);
4.居家接受親情照護(hù)服務(wù)（含在市外（不含境外）居?。?/p>
（二）照護(hù)方式變更
失能人員可以按照本人的實(shí)際情況填寫(xiě)《泰州市市區(qū)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)方式變更申請(qǐng)表》，到承辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)變更照護(hù)服務(wù)方式。
1.原選擇居家接受親情照護(hù)服務(wù)變更為接受定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的，承辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受變更申請(qǐng)后，在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中先進(jìn)行變更登記，定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)再進(jìn)行照護(hù)服務(wù)登記；
2.原選擇接受定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)變更為居家接受親情照護(hù)服務(wù)的，先與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)結(jié)清原照護(hù)方式服務(wù)費(fèi)用，再由承辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中進(jìn)行變更登記；
3.在同一定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)變更照護(hù)方式的，定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受申請(qǐng)后先與其結(jié)清原照護(hù)方式服務(wù)費(fèi)用，再在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中進(jìn)行照護(hù)方式變更登記。
定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在月底前將本月接收的變更申請(qǐng)材料送承辦機(jī)構(gòu)存檔。
五、待遇享受
經(jīng)評(píng)估認(rèn)定為重度失能人員的，從承辦機(jī)構(gòu)作出評(píng)估結(jié)論次日起可享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。
（一）選擇居家接受親情照護(hù)服務(wù)的，從承辦機(jī)構(gòu)作出評(píng)估結(jié)論次日起享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。
（二）選擇其他照護(hù)方式的，從承辦機(jī)構(gòu)作出評(píng)估結(jié)論次日起，可到定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)辦理照護(hù)手續(xù)。定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中進(jìn)行照護(hù)服務(wù)登記，按照選擇的照護(hù)方式從登記之日起享受相應(yīng)的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。
（三）失能人員死亡或因病情好轉(zhuǎn)或傷病康復(fù)等原因不符合享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的，本人（代理人）或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向承辦機(jī)構(gòu)登記，停止長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。
1. 本人（代理人）登記的，承辦機(jī)構(gòu)受理登記時(shí)，應(yīng)審核失能人員死亡或病情好轉(zhuǎn)或傷病康復(fù)等證明材料，指導(dǎo)登記人員填寫(xiě)《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)停止待遇登記表》。承辦機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中進(jìn)行登記，及時(shí)停止長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇；
2.定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)其照護(hù)對(duì)象死亡或因病情好轉(zhuǎn)或傷病康復(fù)等原因不符合享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的，應(yīng)停止照護(hù)服務(wù)，辦理退出定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)手續(xù)，填寫(xiě)《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)停止待遇登記表》，并通過(guò)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及時(shí)登記，定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在月底前將《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)停止待遇登記表》送承辦機(jī)構(gòu)存檔；
3.經(jīng)舉報(bào)查實(shí)、監(jiān)督檢查或數(shù)據(jù)比對(duì)等發(fā)現(xiàn)不符合享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即停止其長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。
（四）建立待遇復(fù)核機(jī)制,承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)失能人員開(kāi)展復(fù)核。對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇滿12個(gè)月的失能人員，按照全年不低于10%的比例進(jìn)行抽查復(fù)核。經(jīng)復(fù)核不符合享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的失能人員，自復(fù)核結(jié)果出具之日起停止享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。
六、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
（一）受理申請(qǐng)
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理實(shí)行隨時(shí)申請(qǐng)、隨時(shí)受理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到照護(hù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)按照《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》第六條的規(guī)定審核照護(hù)機(jī)構(gòu)提交的材料，審核通過(guò)的出具受理通知書(shū)，審核不通過(guò)的不予受理并告知原因。
（二）評(píng)估驗(yàn)收
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理照護(hù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)，指派不少于2名工作人員，對(duì)照《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理現(xiàn)場(chǎng)核查表》，對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查和綜合評(píng)估。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和綜合評(píng)估符合《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》第四條規(guī)定的條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、新聞媒體等向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日。
（三）協(xié)議簽訂
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)評(píng)估、公示通過(guò)的照護(hù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂服務(wù)協(xié)議，納入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍。首次簽訂協(xié)議有效期一般到本結(jié)算年度末或下一個(gè)結(jié)算年度末，最短不低于半年，最長(zhǎng)不超過(guò)一年半。續(xù)簽協(xié)議有效期為一年。
（四）信息變更或終止
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)后，應(yīng)對(duì)其提交的申請(qǐng)證明材料進(jìn)行審核。對(duì)于變更單位名稱、法定代表人、場(chǎng)所地址的申請(qǐng)，還應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)派不少于2名工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，驗(yàn)收符合條件后重新簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)注銷或被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、行業(yè)許可證的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理協(xié)議終止手續(xù)，同時(shí)及時(shí)告知承辦機(jī)構(gòu)。
七、支付結(jié)算
（一）由定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)的待遇費(fèi)用支付
定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)于每月10日前向承辦機(jī)構(gòu)匯總報(bào)送上月費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依托長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)以及實(shí)地稽核信息，及時(shí)審核費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，審核內(nèi)容包括享受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人員名單、費(fèi)用明細(xì)等材料，形成長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)費(fèi)用匯總結(jié)算單，于每月15日前報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，承辦機(jī)構(gòu)在每月20日前將經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核同意的照護(hù)費(fèi)用劃撥至定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)。
（二）居家接受親情照護(hù)服務(wù)的待遇費(fèi)用支付
符合享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的參保失能人員，居家接受親情照護(hù)服務(wù)的，由承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按季審核匯總發(fā)放。承辦機(jī)構(gòu)在每個(gè)季度結(jié)束后次月的15日前將發(fā)放匯總表報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，20日前將由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核同意的照護(hù)費(fèi)用發(fā)放至參保人社會(huì)保障卡（銀行卡）銀行賬號(hào)上。
（三）承辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇費(fèi)用的結(jié)算
每個(gè)結(jié)算年度第一個(gè)月，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照承辦機(jī)構(gòu)承辦區(qū)域的參保人數(shù)，預(yù)付相當(dāng)于一個(gè)月的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金收入給承辦機(jī)構(gòu)，作為年度長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)支付長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇費(fèi)用支出的備用金。
承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本月支付的上月待遇費(fèi)用，在每月20日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出待遇費(fèi)用劃撥申請(qǐng)。經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市區(qū)財(cái)政部門(mén)審核無(wú)誤后在月底前將承辦機(jī)構(gòu)本月支付的待遇費(fèi)用結(jié)算給承辦機(jī)構(gòu)。
（四）承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)的結(jié)算
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，按照合同約定支付管理服務(wù)費(fèi)。
八、監(jiān)督管理
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)協(xié)議履行相應(yīng)職責(zé)，對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦人員、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)、參保人員加強(qiáng)監(jiān)督管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)、參保人員的日常檢查等具體事項(xiàng)。
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立舉報(bào)投訴、信息披露、基金監(jiān)管、欺詐防范等管控機(jī)制，定期對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的檢查記錄、考核情況等進(jìn)行抽查，采用電話回訪、實(shí)地核查、專項(xiàng)檢查等方式對(duì)承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督，協(xié)調(diào)解決重大爭(zhēng)議和矛盾，確保長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
（二）承辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)行為進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量跟蹤考核和稽核檢查，并對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的失能人員定期核查。
1.定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)
承辦機(jī)構(gòu)對(duì)照《泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)考核辦法》和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查和考核，做好記錄并及時(shí)反饋至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)注銷或被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、行業(yè)許可證的，自定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)注銷或被吊銷相關(guān)證件之日起的照護(hù)費(fèi)用不予結(jié)算。定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)因違規(guī)、整改等情形暫停定點(diǎn)資格期間的照護(hù)費(fèi)用不予結(jié)算。
2.居家親情照護(hù)失能人員
每年按照不低于10%的比例抽查居家親情照護(hù)的失能人員生存情況及治療情況，對(duì)不滿足發(fā)放條件的自核實(shí)之日起停止發(fā)放相關(guān)待遇。
3.爭(zhēng)議及投訴處理
承辦機(jī)構(gòu)接到投訴舉報(bào)或參保人員與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)做好相關(guān)登記，5個(gè)工作日內(nèi)至定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)或參保人員家中進(jìn)行調(diào)查走訪，核實(shí)相關(guān)情況，積極協(xié)調(diào)解決矛盾和糾紛，并形成調(diào)查報(bào)告報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。若遇事由復(fù)雜、影響較大的爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（三）承辦機(jī)構(gòu)、失能評(píng)估人員或評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)、參保人員違反長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)政策或服務(wù)協(xié)議約定，騙取長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支出的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回騙取的費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定或協(xié)議約定處理；涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門(mén)；涉及其他部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
（四）長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金參照現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行，納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專款專用，接受財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)等監(jiān)督。
九、政策宣傳
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好宣傳引導(dǎo)，大力宣傳建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的重要意義、制度功能，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。宣傳形式包括但不限于服務(wù)窗口、網(wǎng)站、社區(qū)、新聞媒體。日常宣傳以服務(wù)窗口為主。
十、檔案管理
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照檔案管理有關(guān)規(guī)定，將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦和承辦資料整理歸檔。檔案保存期不得少于10年。
本規(guī)程自2019年9月１日起施行。
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附件：1. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（略）
?????????? 2. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)受理通知書(shū)（略）
?????????? 3. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不予受理通知書(shū)（略）
?????????? 4. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估表（略）
?????????? 5. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)走訪調(diào)查報(bào)告（略）
?????????? 6. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論通知書(shū)（略）
???????????7. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論通知書(shū)送達(dá)回執(zhí)（略）
???????????8. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)估申請(qǐng)表（略）
?????????? 9. 泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)方式變更申請(qǐng)表（略）
????????? 10.泰州市市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)停止待遇登記表（略）
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