- 信息來源：市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局
- 發(fā)布日期：2024-04-08 10:00
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各市（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、鄉(xiāng)村振興局、財政局、民政局、醫(yī)保局：
為進一步鞏固脫貧攻堅成果，接續(xù)推進鄉(xiāng)村振興，2022-2023年，市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（鄉(xiāng)村振興局）等部門在全市組織實施居民防貧綜合保障項目，較好的發(fā)揮了防止規(guī)模性返貧的作用。根據(jù)兩年試行情況，在廣泛征求意見基礎(chǔ)上，市主管部門牽頭對《泰州市居民防貧綜合保障實施方案》進行了修訂?，F(xiàn)將修訂后的實施方案予以印發(fā)，希遵照執(zhí)行。
泰州市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局??????? 泰州市鄉(xiāng)村振興局
泰州市財政局????????????? 泰州市民政局
泰州市醫(yī)療保障局
2024年2月29日
泰州市居民防貧綜合保障實施方案
為進一步鞏固拓展脫貧攻堅成果，接續(xù)推進鄉(xiāng)村振興，推動幫促政策有效銜接，最大程度上解決保障對象因疾病、災(zāi)害、就學(xué)、危房改造或公共事件、意外事故等導(dǎo)致的家庭收入驟降、支出驟增等困難，制定《泰州市居民防貧綜合保障實施方案》如下。
一、保障對象
（一）經(jīng)民政部門認定的農(nóng)村低收入人口（集中供養(yǎng)特困人員除外）；
（二）城市低保家庭、特困人員（集中供養(yǎng)特困人員除外）；
（三）動態(tài)監(jiān)測經(jīng)民政部門認定的新增對象；
（四）原建檔立卡脫貧戶中未享受基本生活補貼的困境兒童。
保障對象實行實名制參保，季度動態(tài)調(diào)整，由經(jīng)辦保險機構(gòu)根據(jù)民政部門提供的調(diào)整對象名單及時進行保障對象變更。
二、保障標準及資金撥付
（一）保障標準
2024-2025年度泰州市居民防貧綜合保障參保標準繼續(xù)參照《泰州市居民防貧綜合保障實施辦法》（試行）（泰農(nóng)〔2021〕87號）執(zhí)行，主要包含人身健康險、家庭財產(chǎn)險、基金救助三項內(nèi)容。其中：人身健康保險保費標準為225元/年/人；家庭財產(chǎn)保險保費標準為55元/年/人；基金救助標準為50元/年/人。
（二）資金撥付
保障資金由市和市（區(qū)）按市與區(qū)1:1、市與市（縣）1:3分擔(dān)。市主管部門會同財政部門根據(jù)各市（區(qū)）保障對象基數(shù)，按分擔(dān)比例將市級承擔(dān)經(jīng)費撥付至各市（區(qū)）。各市（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興，下同）部門撥至相關(guān)保險機構(gòu)。
保障對象年度凈新增或減少人員數(shù)在總參保人數(shù)2%以內(nèi)，項目采購人與保險機構(gòu)雙方均予以認可，不再進行新增或減少部分的保費結(jié)算。超過部分于次年抵扣或補足。
三、保障內(nèi)容
（一）人身健康險
1.門診慢性病醫(yī)療費用補助：保障對象在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診慢性病，在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，按醫(yī)保政策最高支付封頂線標準執(zhí)行后，仍有門診剩余待報銷金額，給予門診慢性病醫(yī)療費用補助1000元。
2.重大疾病初次診療補助：保障對象在二級以上醫(yī)療機構(gòu)初次確診為本項目核定的40種重大疾病之一的，給予重大疾病初次診療一次性補助2000元。
3.住院費用補助：保障對象在已參?；踞t(yī)療保險基礎(chǔ)上，因病住院產(chǎn)生的符合參保地區(qū)當(dāng)年基本醫(yī)療保險報銷政策的醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)療（含大病醫(yī)療保險）和其他相關(guān)部門醫(yī)療費用補償（醫(yī)療救助、保險理賠）后，對剩余部分再次進行補助。其中，保障對象為低保邊緣戶、支出型困難家庭的，補償剩余部分50%；保障對象為低保（特困）戶的，100%補償剩余部分，參保對象每人每年再補助金額最高40000元。孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病毒感染兒童、低保家庭兒童的理賠比例為100%；其他類型的困境兒童（含低收入家庭兒童、重病兒童、重殘兒童、原建檔立卡脫貧戶家庭兒童等）的理賠比例為50%。
4.住院生活補助：保障對象因疾病或意外傷害導(dǎo)致住院，單次住院超過15天（含）的，本次住院按照60元/天的標準給予住院生活補助，全年累計住院生活補助不超過90天。
5.失能護理及意外保障：保障對象在保險期間首次發(fā)生重大疾病或意外傷害，經(jīng)相關(guān)部門鑒定喪失生活自理能力、導(dǎo)致全部生活需要由他人照料護理的，給予一次性失能護理補助2000元。因意外事故等造成新增殘疾的，最高賠付限額每人10000元；意外事故造成身故的一次性定額賠付3000元/人（無民事行為能力人除外）。
（二）家庭財產(chǎn)險
因自然災(zāi)害、盜搶、火災(zāi)、公共事件或其他不可抗力因素等，導(dǎo)致房屋資產(chǎn)、家庭財產(chǎn)、畜禽果蔬或其經(jīng)營產(chǎn)業(yè)等遭受損失達到一定程度的進行賠付。其中，房屋資產(chǎn)的賠付起付線為200元，賠付上限不超過150000元；其它單項家庭財產(chǎn)的賠付起付線按實際損失程度的20%計算，賠付上限不超過3000元；畜禽果蔬等產(chǎn)業(yè)賠付起付線按實際投入的20%計算，賠付上限不超過5000元。
（三）基金救助
基金救助范圍包括因就學(xué)、危房改造等導(dǎo)致的家庭剛性支出驟增或保險理賠后仍未能完全解決其家庭困難、符合理賠（救助）細則規(guī)定的情形。
（1）保障對象享受就學(xué)困難救助。對保障對象就讀高中、職中及高等院校等，因交通費、學(xué)雜費、住宿費、生活費等剛性支出較大，造成家庭生活困難的，高中（含中職）每年補助1500元、大專每年補助2000元、本科每年補助2500元。研究生（含）以上學(xué)歷除外。
（2）保障對象享受危房改造救助。保障人群家庭住房經(jīng)鑒定符合危房改造政策，需要實施維修加固或翻建的，除享受國家政策規(guī)定的財政補助外，個人出資超過 10000元的部分，給予一次性50% 的定額救助，但最高救助不超過3000元。
（3）特殊情形救助。經(jīng)醫(yī)療、傷殘、家財?shù)缺ｋU理賠或基金救助后仍不足以解決其家庭困難的，經(jīng)民主評議通過后再予以適當(dāng)救助，金額根據(jù)其家庭實際狀況，報經(jīng)主管部門同意后一事一議確定。
以上條款，保障對象已被相關(guān)部門（單位）納入有關(guān)保障政策的，按主管部門（單位）優(yōu)先原則理賠。剩余部分根據(jù)本項目的規(guī)定范圍及標準進行保障理賠。
（4）基金救助委托中標保險經(jīng)辦機構(gòu)代管，經(jīng)辦費用為基金救助（理賠）總額的10%，采取“節(jié)余滾存、虧缺補足”方式，基金救助（理賠）節(jié)余部分滾存次年，不足部分次年由財政按比例補足。
四、保險機構(gòu)
（一）準入條件。參與防貧綜合保障保險的保險機構(gòu)應(yīng)具備人身健康險或家庭財產(chǎn)險經(jīng)辦資質(zhì)。其中人身健康險項目服務(wù)供應(yīng)商需擁有人身健康險類從業(yè)資質(zhì)，家庭財產(chǎn)險項目和基金救助項目的服務(wù)供應(yīng)商僅限于擁有經(jīng)營財產(chǎn)險類資質(zhì)的保險公司。
（二）機構(gòu)確定。
聘請有政府采購代理資質(zhì)的采購代理公司負責(zé)擬定招標文件、招標公告等，以公開招標方式規(guī)范組織實施保險經(jīng)辦機構(gòu)招投標工作。經(jīng)辦機構(gòu)以招投標結(jié)果為準。
（三）經(jīng)辦職責(zé)和義務(wù)。
經(jīng)辦保險機構(gòu)應(yīng)服從主管部門權(quán)責(zé)界定、份額劃分、賠付比例、經(jīng)費承擔(dān)、監(jiān)督評價、退出機制等管理。
1.負責(zé)所有保險保障對象的參保出單工作。保障對象名單應(yīng)以村為單位交鄉(xiāng)鎮(zhèn)和市及市（區(qū)）鄉(xiāng)村振興部門備案。
2.負責(zé)按規(guī)定開展受理、查驗、取證和理賠及救助，不得超賠、惜賠。及時對接醫(yī)保系統(tǒng)理賠進度，核查理賠金額是否合規(guī)。
3.負責(zé)全市保障細則的備案工作，并負責(zé)項目培訓(xùn)與宣傳，將綜合保障政策宣傳到市（區(qū)）、鎮(zhèn)村及保障對象家庭。
4.負責(zé)建立信息共享制度，適時與民政救助系統(tǒng)做好銜接；負責(zé)掌握承保區(qū)域理賠救助進度，按季度定期向市和市（區(qū)）上報理賠及救助進展情況報表；負責(zé)向市及市（區(qū)）主管部門提供年度防貧綜合保險工作總結(jié)。
五、保障程序
經(jīng)辦保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做到應(yīng)賠盡賠、應(yīng)賠即賠。要針對保障群體年齡偏大、文化偏低等因素，優(yōu)化、簡化理賠流程，第一時間將理賠資金理賠到位。
（一）保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)主管部門提供的保障對象名單出具《個人保險憑證》（或電子保單），作為參保和理賠依據(jù)。參保對象名單應(yīng)以村為單位交鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市（區(qū)）及市鄉(xiāng)村振興部門備案。
（二）主管部門根據(jù)承保對象清冊，按資金撥付程序及時將保障資金劃撥至保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（三）保險經(jīng)辦機構(gòu)受理理賠或救助申請主要通過以下途徑：
1.個人申請。保障對象發(fā)生理賠或救助條款規(guī)定的情形，可以直接向保險經(jīng)辦機構(gòu)提出理賠或救助申請。
2.鎮(zhèn)村申報。通過月度排查分析、聯(lián)系幫辦反饋等途徑，鎮(zhèn)村兩級主動發(fā)現(xiàn)符合條件的保障對象，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位統(tǒng)一向保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。
3.部門交辦。各級民政、教育、住建、醫(yī)保、殘聯(lián)、應(yīng)急等部門通過預(yù)警機制發(fā)現(xiàn)符合條件的保障對象，匯總提交同級鄉(xiāng)村振興部門，并由鄉(xiāng)村振興部門統(tǒng)一向保險經(jīng)辦機構(gòu)交辦。
（四）保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理案件，按規(guī)定實施理賠救助。
（五）保險經(jīng)辦機構(gòu)接到相關(guān)報案、申請或交辦后，應(yīng)明確專人赴相關(guān)鎮(zhèn)村、醫(yī)院、學(xué)校及家庭等開展調(diào)查取證，核實申報信息是否準確。調(diào)查取證工作一般在5個工作日內(nèi)完成，最長不超過10個工作日。在發(fā)生災(zāi)害或意外事故等緊急情況下，保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)迅速派員赴現(xiàn)場取證。
（六）調(diào)查取證工作完成后，保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照理賠（救助）細則及時啟動理賠或救助程序。理賠或救助一般在受理之日起15個工作日內(nèi)完成，最長不超過30個工作日。特殊情形下，保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)實施簡易程序。
六、監(jiān)督管理
（一）主管部門負責(zé)按相關(guān)規(guī)定聘請有資質(zhì)、有經(jīng)驗、專業(yè)性強的第三方對保險經(jīng)辦機構(gòu)履職履約等情況進行綜合管理，內(nèi)容主要包括：項目宣傳引導(dǎo)、保障服務(wù)流程、保險救助條款執(zhí)行情況、經(jīng)費使用、執(zhí)業(yè)情況、賠案抽查與回訪、履約情況等。
（二）第三方機構(gòu)在主管部門的指導(dǎo)下根據(jù)實施方案運行結(jié)果，每季度調(diào)度一次方案運行情況，包括會議推動、宣傳發(fā)動、理賠目標達成情況等，每半年進行一次評估，并及時將調(diào)度、評估結(jié)果報主管部門。
對保險經(jīng)辦機構(gòu)季度序時賠付比例異常偏低、年度賠付比例低于85%等情況，主管部門將通過調(diào)整保障責(zé)任、保費比例、賠付比例等措施進行適度調(diào)整，調(diào)整后合同期內(nèi)仍低于85%的，差額部分收回財政。
（三）中標機構(gòu)及第三方不履約或不服從主管部門管理的，主管部門有權(quán)取消其經(jīng)辦資格。對履約履職不到位的中標經(jīng)辦機構(gòu)，主管部門有權(quán)采取提醒、警告、扣減經(jīng)費、賠付違約金等措施，直至解約。?
（四）第三方工作經(jīng)費由主管部門根據(jù)保障對象人數(shù)、績效評價任務(wù)等，按規(guī)定通過一定方式核定，由中標機構(gòu)按照一定比例承擔(dān)。
七、其它
（一）本方案未盡事宜，由主管部門與其他相關(guān)部門商議后確定，最終解釋權(quán)歸泰州市鄉(xiāng)村振興局。
（二）本方案實施期限暫定二年，從2024年1月1日起執(zhí)行。
附件：40種重大疾病
附件
40種重大疾病
1.惡性腫瘤；2.急性心肌梗死；3.腦卒中后遺癥；4.重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)；5.冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）；6.終末期腎?。?.多個肢體缺失；8.急性或亞急性重癥肝炎；9.良性腦腫瘤；10.慢性肝功能衰竭失代償期；11.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥；12.深度昏迷；13.雙耳失聰；14.雙目失明；15.癱瘓；16.心臟瓣膜手術(shù)；17.嚴重阿爾茨海默?。?8.嚴重腦損傷；19.嚴重帕金森病；20.嚴重III度燒傷；21.嚴重原發(fā)性肺動脈高壓；22.嚴重運動神經(jīng)元病；23.語言能力喪失；24.重型再生障礙性貧血；25.主動脈手術(shù)；26.肌營養(yǎng)不良癥；27.細菌性腦脊髓膜炎；28.多發(fā)性硬化；29.胰島素依賴型糖尿??；30.急性壞死性胰腺炎；31.經(jīng)輸血感染艾滋病病毒；32.腦動脈瘤開顱手術(shù)；33.侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）；34.終末期肺??；35.脊髓灰質(zhì)炎；36.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡性腎炎；37.原發(fā)性心肌??；38.植物人；39.嚴重潰瘍性結(jié)腸炎；40.重癥肌無力。